ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POR ETIOLOGÍA

(En español, con información actualizada)

PASO 0: DESCARTAR EMERGENCIAS VITALES

PREGUNTA 0: ¿Alteración del estado de conciencia, hipotensión, dolor abdominal intenso y continuo, vómito con sangre o en posos de café, vómito fecaloideo o bilioso, o signos graves de deshidratación (ojos hundidos, hipoactividad, oliguria)?

• SÍ → Evaluar de inmediato: obstrucción intestinal, hemorragia digestiva, pancreatitis aguda, cetoacidosis diabética, meningitis, hipertensión intracraneal.
  → Monitorización, analítica urgente (gasometría, iones, glucosa, amilasa/lipasa), ecografía/TC abdominal, valoración quirúrgica.
• NO → Continuar con algoritmo por etiología.

Definiciones clave: Agudo = ≤7 días; crónico = ≥4 semanas.

A. NÁUSEAS Y VÓMITOS DE ORIGEN GASTROINTESTINAL

PREGUNTA A1: ¿Diarrea, dolor abdominal cólico, fiebre, inicio brusco tras ingesta sospechosa o contacto con personas enfermas?

• SÍ → Gastroenteritis aguda / intoxicación alimentaria.
  → Autolimitado. Hidratación oral. Coprocultivo si sangre, fiebre alta o inmunosupresión.
• NO → Pregunta A2.

PREGUNTA A2: ¿Pirosis, regurgitación ácida, dolor epigástrico urente que mejora con antiácidos?

• SÍ → ERGE / gastritis / úlcera péptica.
  → Prueba con IBP. Endoscopia si >55 años, pérdida de peso, disfagia o anemia.
• NO → Pregunta A3.

PREGUNTA A3: ¿Vómito de alimentos no digeridos horas después de comer, saciedad precoz, distensión epigástrica?

• SÍ → Gastroparesia.
  → Escintigrafía de vaciamiento gástrico. Descartar diabetes, hipotiroidismo, fármacos.
• NO → Pregunta A4.

PREGUNTA A4: ¿Vómito bilioso (verde/amarillo), distensión abdominal, ausencia de gases y heces?

• SÍ → Obstrucción intestinal.
  → Radiografía de abdomen (decúbito y bipedestación), TC abdominal. Cirugía urgente si estrangulación.
• NO → Pregunta A5.

PREGUNTA A5: ¿Dolor en hipocondrio derecho tras comida grasa, Murphy positivo, ictericia?

• SÍ → Colecistitis / colelitiasis.
  → Ecografía abdominal, pruebas hepáticas, lipasa.
• NO → Pregunta A6.

PREGUNTA A6: ¿Dolor epigástrico transfixiante a espalda, vómitos, amilasa/lipasa elevadas >3 veces el límite normal?

• SÍ → Pancreatitis aguda.
  → Ingreso, fluidoterapia, analgesia. Ecografía/TC para etiología.
• NO → Pregunta A7.

PREGUNTA A7: ¿Vómitos cíclicos recurrentes, estereotipados, con intervalos libres de síntomas, antecedente de migraña?

• SÍ → Síndrome de vómitos cíclicos.
  → Diagnóstico clínico (criterios de Roma IV). Profilaxis con amitriptilina o topiramato.
• NO → Pregunta A8.

PREGUNTA A8: ¿Vómitos >4 semanas sin causa orgánica tras estudio completo (endoscopia, TC, analítica)?

• SÍ → Síndrome de vómitos crónicos / vómitos funcionales.
  → Diagnóstico por exclusión. Enfoque multidisciplinar, neuromoduladores.
• NO → Baja probabilidad gastrointestinal. Pasar a otra etiología.

B. NÁUSEAS Y VÓMITOS DE ORIGEN NEUROLÓGICO

PREGUNTA B1: ¿Cefalea intensa, rigidez de nuca, fiebre, alteración del estado mental, focalidad neurológica?

• SÍ → Meningitis / encefalitis / hemorragia meníngea.
  → TC craneal urgente, punción lumbar si no hay contraindicación. Antibióticos empíricos inmediatos.
• NO → Pregunta B2.

PREGUNTA B2: ¿Vómitos matutinos, cefalea que empeora con el decúbito, papiledema, alteraciones visuales?

• SÍ → Hipertensión intracraneal / tumor cerebral.
  → TC/RM craneal urgente. Valoración por neurocirugía.
• NO → Pregunta B3.

PREGUNTA B3: ¿Vértigo rotatorio, nistagmo, acúfenos, hipoacusia, náuseas con el movimiento?

• SÍ → Síndrome vestibular periférico.
  → VPPB: maniobra de Dix-Hallpike, reposición de Epley.
  → Ménière: audiometría, dieta hiposódica, betahistina.
  → Neuritis vestibular: nistagmo unidireccional, prueba de impulso cefálico.
• NO → Pregunta B4.

PREGUNTA B4: ¿Cefalea pulsátil, fotofobia, fonofobia, náuseas con o sin vómito, antecedentes familiares de migraña?

• SÍ → Migraña (con o sin aura).
  → Diagnóstico clínico (criterios ICHD-3). Triptanes, antieméticos, profilaxis.
• NO → Baja probabilidad neurológica.

C. NÁUSEAS Y VÓMITOS DE ORIGEN METABÓLICO / ENDOCRINO

PREGUNTA C1: ¿Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, hiperglucemia, cetonuria, respiración de Kussmaul?

• SÍ → Cetoacidosis diabética.
  → Gasometría, glucemia, cetonas. Fluidoterapia, insulina IV, corregir potasio.
• NO → Pregunta C2.

PREGUNTA C2: ¿Astenia, intolerancia al frío, estreñimiento, bradicardia, piel seca?

• SÍ → Hipotiroidismo.
  → TSH, T4 libre. Levotiroxina.
• NO → Pregunta C3.

PREGUNTA C3: ¿Pérdida de peso, palpitaciones, intolerancia al calor, diarrea, temblor?

• SÍ → Hipertiroidismo / tirotoxicosis.
  → TSH, T4 libre, anticuerpos antitiroideos. Antitiroideos, betabloqueantes.
• NO → Pregunta C4.

PREGUNTA C4: ¿Astenia, hipotensión, hiperpigmentación cutánea, hiponatremia, hiperpotasemia?

• SÍ → Insuficiencia suprarrenal (Addison).
  → Cortisol basal, ACTH, test de estimulación con ACTH. Hidrocortisona.
• NO → Pregunta C5.

PREGUNTA C5: ¿Estupor, deshidratación, hipercalcemia >12 mg/dL, antecedente de neoplasia?

• SÍ → Hipercalcemia grave.
  → Hidratación IV, calcitonina, bifosfonatos. Buscar neoplasia subyacente.
• NO → Pregunta C6.

PREGUNTA C6: ¿Astenia, náuseas matutinas, oliguria, edema, creatinina elevada, urea elevada?

• SÍ → Uremia / insuficiencia renal avanzada.
  → Función renal, electrolitos, ecografía renal. Valoración por nefrología.
• NO → Baja probabilidad metabólica.

D. NÁUSEAS Y VÓMITOS DE ORIGEN FARMACOLÓGICO / TÓXICO

PREGUNTA D1: ¿Inicio de síntomas tras introducción de nuevo fármaco o cambio de dosis en las últimas semanas?

• SÍ → Náuseas por fármacos.
  → Revisar: opioides, antibióticos, antihipertensivos, anticonvulsivantes, quimioterápicos, digoxina, AINEs, hierro oral.
  → Suspender o ajustar si es posible. Antiemético sintomático.
• NO → Pregunta D2.

PREGUNTA D2: ¿Uso crónico de cannabis, baños calientes compulsivos, vómitos refractarios a antieméticos convencionales?

• SÍ → Síndrome de hiperemesis cannabinoide.
  → Diagnóstico clínico. Abstinencia de cannabis. Baños calientes alivian transitoriamente.
• NO → Pregunta D3.

PREGUNTA D3: ¿Exposición a toxinas (metales pesados, alcohol, quimioterapia reciente)?

• SÍ → Náuseas tóxicas.
  → Historia de exposición. Tratamiento según tóxico. Antieméticos específicos (ondansetrón, aprepitant).
• NO → Baja probabilidad farmacológica/tóxica.

E. NÁUSEAS Y VÓMITOS DE ORIGEN PSIQUIÁTRICO / FUNCIONAL

PREGUNTA E1: ¿Miedo intenso a engordar, distorsión de la imagen corporal, atracones o purgas, pérdida de peso significativa?

• SÍ → Anorexia nerviosa / bulimia nerviosa.
  → Valoración psiquiátrica urgente. Electrolitos, ECG. Ingreso si inestabilidad.
• NO → Pregunta E2.

PREGUNTA E2: Descartadas causas orgánicas, ¿las náuseas se asocian a ansiedad, estresores psicosociales, o mejoran con distracción?

• SÍ → Náuseas funcionales / trastorno de ansiedad.
  → Diagnóstico por exclusión. Psicoterapia, ISRS, técnicas de relajación.
• NO → Pregunta E3.

PREGUNTA E3: ¿Vómitos autoprovocados con fines de control de peso, sin atracones?

• SÍ → Trastorno por purgas.
  → Valoración psiquiátrica, electrolitos, esofagoscopia por riesgo de lesión esofágica.
• NO → Baja probabilidad psiquiátrica.

F. OTRAS CAUSAS

PREGUNTA F1: ¿Mujer en edad fértil con amenorrea, náuseas matutinas, prueba de embarazo positiva?

• SÍ → Embarazo / hiperémesis gravídica.
  → Ecografía obstétrica. Hidratación, antieméticos seguros (doxilamina/piridoxina, ondansetrón). Descartar mola hidatiforme.
• NO → Pregunta F2.

PREGUNTA F2: ¿Dolor lumbar cólico, hematuria, náuseas reflejas?

• SÍ → Cólico renal / litiasis.
  → Ecografía/TC abdominal, analítica de orina. Analgesia, hidratación.
• NO → Pregunta F3.

PREGUNTA F3: ¿Infección urinaria, fiebre, disuria, dolor en fosa renal?

• SÍ → Pielonefritis / ITU.
  → Urocultivo, antibioterapia.
• NO → Pregunta F4.

PREGUNTA F4: ¿Dolor torácico opresivo, diaforesis, irradiación a brazo izquierdo, factores de riesgo cardiovascular?

• SÍ → Síndrome coronario agudo (presentación atípica).
  → ECG, troponina. Código infarto si elevación del ST.
• NO → Náuseas y vómitos de causa indeterminada.
  → Ampliar estudio: endoscopia digestiva alta, TC abdominal, manometría esofágica, valoración por gastroenterología.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE

• Obstrucción intestinal: vómito fecaloideo, distensión, ausencia de gases.
• Hemorragia digestiva: hematemesis, vómito en posos de café, melenas.
• Cetoacidosis diabética: glucemia >250 mg/dL, cetonuria, respiración de Kussmaul.
• Meningitis / encefalitis: fiebre, rigidez de nuca, alteración de conciencia.
• Hipertensión intracraneal: vómitos matutinos, papiledema, focalidad.
• Hiperemesis gravídica: vómitos incoercibles, pérdida de peso >5%, cetonuria.
• Síndrome coronario agudo: dolor torácico, diaforesis, cambios en ECG.

Regla final:
Ante náuseas y vómitos, primero descartar causas potencialmente letales (obstrucción, hemorragia, cetoacidosis, meningitis, SCA). Una vez excluidas, el algoritmo por etiología orienta el diagnóstico y tratamiento específico.